ARTRITIS REUMATOIDE
Mauro Keiserman, MD. Especialista en reumatología por la Sociedad Brasileña de Reumatología. Profesor principal de reumatología en la facultad de la universidad de medicina (PUC-RS).
¿Qué es?
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica de causa desconocida. Su característica principal es una inflamación articular persistente, pero hay los casos en los cuales otros órganos están comprometidos.
¿Cuál es su frecuencia?
Es una enfermedad común, y su incidencia puede alcanzar hasta 1.5% de la población en algunas regiones. Se encuentra con más frecuencia en mujeres y comienza generalmente entre las edades de 30 a 50 años, también compromete hombres y niños. Para que la enfermedad se desarrolle, algunas combinaciones de defectos genéticos y la presencia de uno o más estímulos externos son necesarias, lo que hace que la incidencia en familiares de pacientes de artritis reumatoides (AR) no sea grande.
¿Cómo se desarrolla?
Hay una predisposición genética, y se han identificado algunos genes. La causa de la AR sigue siendo desconocida, y se piensa existan estímulos diversos, que, cuando en contacto con los individuos que llevan defectos de origen genético en el sistema inmune, pueden accionar una respuesta inflamatoria. La persistencia de los estímulos o la inhabilidad del sistema inmune de controlar la inflamación, la enfermedad puede llegar a ser crónica. La membrana sinovial prolifera y libera enzimas producidas por las células localmente. La invasión de la membrana sinovial y la acción de enzimas causan la destrucción de las estructuras articulares (cartílago y hueso adyacente) y de las estructuras justa-articulares (los tendones y los ligamentos.)
¿Qué se siente?
La forma más frecuente de inicio es artritis simétrica (e.g.: las dos muñecas, los dedos de ambas manos) y de la artritis aditiva (la primera articulación implicada subsiste en el sufrimiento, y se agregan otras.) Generalmente, su inicio es lento y poco agresivo, al principio, siendo situada en las juntas pequeñas de las manos.
Hay formas agudas y rápidamente limitadoras. Menos comúnmente, comienza en articulaciones grandes o en forma asimétrica; puede permanecer así, o progresar como poliartritis simétrica clásica. Cada articulación periférica puede estar implicada, y el daño a la columna cervical puede ser muy severo. Solamente en AR muy agresiva hay artritis en las juntas dístales de los dedos, y con inicio tardío. La artritis temporomandibular es común.
Una característica de la AR es tiesura de la mañana. Después de una noche de sueño, los pacientes despiertan experimentando significativa dificultad de mover sus juntas, lo que permanece cerca de 1 hora. En casos más severos, la tiesura de la mañana se resuelve parcialmente, con dolor y restricción de los movimientos permanentes. Algunos pacientes se quejan de malestar, fatiga, y dolor muscular, que puede acompañar o preceder la artritis. La tiesura por la mañana y la fatiga al final de la tarde se utilizan para evaluar la actividad de la enfermedad.
Las alteraciones destructivas articulares son variables en el mismo paciente y entre la población con AR. Hay casos absolutamente benignos y casos con cambios discretos o ausentes, así como otros en los cuales las deformidades se establecen progresivamente y llegan ser extremadamente severas, incluso con el tratamiento adecuado.
Algunos pacientes con AR típica cuentan que durante meses o años presentaran brotes temporales de artritis en varias o algunas juntas antes de que la enfermedad llegase a tornarse crónica.
El curso clínico más común es caracterizado por el alivio parcial de la actividad inflamatoria. Pocas veces, hay inactividad por períodos que varían de meses o de años. En casos más severos, la enfermedad se desarrolla progresivamente, conduciendo a la inhabilidad articular severa con el pasar del tiempo.
Manifestaciones clínicas no-articulares:
Nódulos reumatoides
Éstos son nódulos situados debajo de la piel, principalmente en áreas de apoyo tales como los codos. Generalmente, aparecen en casos más severos. Ocurren raramente en los pulmones, el corazón, los ojos, u otros órganos. (ver figura)
Comprometimiento ocular
La alteración más frecuente es la inflamación de las glándulas lacrimales (síndrome de Sjögren.)
Por lo tanto, hay una reducción en la producción de la lágrima. Los ojos se irritan, con una sensación de arena en ellos. Cuando no es tratada correctamente, la córnea está sujeta a erosión e infección.
Otras estructuras del ojo pueden también ser inflamadas. La más seria es escleritis; cuando la escleritis es severa, la perforación del globo ocular puede ocurrir. .
Manifestaciones del músculo
La inflamación del músculo ocurre raramente. Inversamente, la inflamación articular y la carencia de su uso son causas obligatorias para la hipotrofia del músculo. Las drogas habituales usadas en AR, tal como corticoides y antimaláricos pueden ser las causas de la debilidad del músculo, y, a veces, es difícil discernir entre las manifestaciones por la enfermedad y aquellas por las medicaciones. En estos casos, si el paciente mejora su fuerza realizando ejercicios, las drogas no son la causa.
Sistema nervioso
Es común observar comprometimiento de las raíces nerviosas periféricas. Cuando solamente se atacan las raíces sensoriales del nervio, el síntoma es una sensación de hormigueo o el quemarse, como si el paciente usaba guantes o botas, y el pronóstico es bueno, desemejante de casos menos comunes de la neuropatía motora. También es común neuropatía de compresión debido a la inflamación y a la proliferación del tejido articular. El síntoma más común es hormigueo en el pulgar, el índice y los dedos medios debido a la compresión del nervio mediano en el nivel de la muñeca.
El aflojamiento o la destrucción de ligamentos en la columna cervical permite que la primera vértebra resbale y puede comprimir la médula espinal. El resultado es desórdenes sensoriales y motores en los miembros superiores e inferiores. Mayores dislocaciones vertebrales pueden conducir a la parálisis e incluso al paro respiratorio y a la muerte.
Sangre
La anemia suave se relaciona con la actividad de la AR. Cuando la hemoglobina está debajo de 10 g/ml o el hematocrito está debajo de 30 con la enfermedad bajo control, debemos buscar pérdida de la sangre a través del estómago debido al uso continuado de agentes antiinflamatórios.
La asociación del AR con aumento del bazo, anemia, disminución de las células blancas de la sangre, y otras manifestaciones de la enfermedad se llama el síndrome de Felty.
Vasculitis
La manifestación clínica de la vasculitis depende de intensidad, localización y tamaño de la lesión vascular.
Las inflamaciones alrededor de las uñas no son raras y tienen un buen curso.
Los pacientes con AR severo pueden presentar las áreas extensas de la vasculitis de la piel que hacen úlceras de difícil control.
Las preguntas que se puede hacer al médico.
¿Esta enfermedad tiene cura?
¿Cuál es el propósito del tratamiento?
¿Es solo una etapa de tratamiento o debe ser repetido?
¿Hay interferencia con las otras medicaciones que estoy tomando?
¿Cuáles son los efectos secundarios? ¿Debo someterme a exámenes de control?
¿Hay problemas con obesidad y dieta?
¿Cuál es la importancia de ejercicios y de reposo?
¿Qué cuidados debo tener en mis hábitos diarios, profesionales y pasatiempos?